夜间哮喘生病缘由，为何会患上夜间哮喘

(一)发病缘由

夜间哮喘的发病缘由是错综复杂的，除去患者本身的遗传素质、 免疫状况、精神心理状况、内分泌和健康状况等主观原因外，变应原、病毒感染、职业原因、气候、药物、运动和饮食等环境原因也是致使哮喘发生进步的主要原因。

(二)发病机制

要探讨夜间哮喘的病理生理改变，就要涉准时相生物学，即在生物学过程中表现的时间有关节律。哮喘具备典型时相生物学特点，对哮喘来讲24小时的日夜变化节律尤为重要。睡眠本身对呼吸的影响已比较了解，其用途表现为通气轻度减少，血氧水平减少，对呼吸中枢的驱动降低。在正常人中不会产生明显的不好的影响，但在慢性气道疾病，特别是哮喘病人中则出现变化。睡眠可影响呼吸中枢的调控、气道阻力和肌肉缩短性等方面，睡眠时呼吸中枢对化学、机械和皮层冲动传入反应性减少，而且呼吸肌感受呼吸中枢的传出冲动也降低。呼吸肌群中辅助呼吸肌遭到的影响大于膈肌。因为肋间肌活性的减少，在迅速眼动相睡眠期(REM)胸廓对呼吸有哪些用途比清醒期及非迅速眼动相睡眠期(NREM)要减少。同时在REM及NREM期睡眠时均注意到有功能残气量(FRC)的减少。睡眠对呼吸的影响最主要表目前气道阻力的改变。它是引起夜间气道缩短的主要原因。大部分正常人气道直径有日夜周期性变化，伴有轻度夜间支气管缩短的增强。这类缩短用途在哮喘病人中就会出现放大，表现为PEF可降低50%，并伴随睡眠时间的改变而飞速变化，而正常人的变异率则平均在8%左右。

引起哮喘病人出现夜间气道缩短的机制：

1.自主神经张力的改变 睡眠时支配心脏和支气管张力的副交感神经张力增加，这一变化与气道功能的日夜节律变化有关，在夜间哮喘病人中应用抗胆碱能神经药物阻断后可大大降低气道缩短的程度，但不会消除。Morrison等在夜间哮喘病人注射阿托品后，能提升清晨4时的PEF。因而觉得胆碱能神经张力的亢进是引起夜间哮喘的主要原因。

在支气管平滑肌上还分布着另一神经系统，即非肾上腺素能、非胆碱能神经(NANC)系统。氧化亚氮(NO)是NANC的神经介质，近来有证据表明，在清晨时NANC对支气管的扩张用途会产生抑制，因而夜间副交感神经所致的支气管缩短增强和NANC支气管扩张用途的降低，神经系统对支气管张力平衡调节用途的结果是倾向于支气管缩短。

2.气道炎症的改变 以往曾有人注意到在哮喘病人夜间血浆组胺水平有升高，现在主要集中在夜间哮喘病人支气管肺泡灌洗液(BALF)和支气管活检的气道炎症改变，嗜酸性粒细胞、巨噬细胞及中性粒细胞均起要紧用途。Martin等报告清晨4时的BALF中白细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞数目比午后4时要高。Mackay等也发现清晨4时的BALF中嗜酸性粒细胞升高，同时嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)也有增加，除嗜酸性粒细胞外，淋巴细胞也参与了哮喘的炎症过程。在重度哮喘病人中，表达IL-2受体的T淋巴细胞(Tc)数目明显升高，在变应原激起后，外周血Tc向肺实质聚集加重炎症反应。夜间哮喘病人清晨4时BALF中，Tc也明显升高。这类研究提示夜间哮喘病人气道内炎症活性在清晨增加。激起原因尚不了解，它可能和自主神经张力改变有关，因为后者可引起支气管血流的改变，也可使血管内皮通透性增加，使炎症细胞易于进入血流。另一个可能原因是和体内激素和儿茶酚胺水平降低有关，产生了持续神经性支气管缩短。

3.激素水平的改变 有人发现夜间哮喘病人的呼吸阻力改变与体内一些激素水平呈日夜节律变化有关，皮质醇的日夜节律变化最典型，其血峰浓度出目前清醒时，而谷浓度在午夜，虽然正常人和哮喘病人均有皮质醇的日夜节律变化，夜间哮喘并不可以完全归之于夜间皮质醇浓度的减少，但因为皮质醇对慢性气道炎症有拮抗用途，因此夜间皮质醇浓度的降低是夜间哮喘的要紧原因之一。除此之外儿茶酚胺水平也有日夜节律变化，给夜间哮喘病人注入生理剂量的肾上腺素能在一定量上降低PEF降低，肾上腺素除舒张支气管平滑肌外，还能抑制肥大细胞释放组胺等介质，因此肾上腺素降低也促进夜间哮喘发生。

4.肾上腺素能受体降低 夜间哮喘病人肾上腺素能受体密度在清晨4时对异丙肾上腺素的反应均有降低，这一现象和2肾上腺素能受体的多态性有关，在Argl6位点改变出现频率增高，受体功能出现下调。

5.肺容积的降低 睡眠时FRC降低，使支气管被动产生缩短，有证据提示睡眠时哮喘病人FRC降低可引起支气管缩短，并持续到清醒，这将形成夜间哮喘病人整夜气道处于缩短状况。

6.鼾症 哮喘病人中鼾症发生率较正常人群高，可能和哮喘病人常伴有鼻炎有关，导致鼻阻力增加，吸气时咽部负压更大，部分患者可能产生气道狭窄。其他如平卧、胃食管反流、夜间用药时间间隔延长等均可能和夜间哮喘产生有肯定关系。因而夜间气道缩短的发生是多原因的，不管在正常人或哮喘病人均可出现，但哮喘病人在外来及基础原因存在下表现愈加突出。

夜间气道狭窄的结果可以使哮喘病人夜间或清晨症状恶化，引起急性发作，影响自己和家庭成员的生活水平，常常需夜间就医，睡眠水平差，白天活动能力遭到影响，更要紧的是夜间哮喘症状的反复出现提示疾病未能得到控制，这可能和哮喘炎症控制不足有关，但在慢性持续哮喘病人中还可能和气道重构引起的气道反应性增强有关。

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