台州职工医疗保险报销比率

门诊

一类参保职员当年发生的符合基本医保规定支付范围的门诊医疗成本，先纳入个人账户当年资金支付，超越个人账户当年资金额度部分，按下列办法进行结算：

1.享受公务员医疗补助的参保职员按公务员医疗补助方法结算；

2.事业单位不享受公务员医疗补助的参保职员享受企业门诊统筹待遇；

3.享受企业门诊统筹的参保职员在参保地基本医保定点的药房、三级、二级、一级及以下定点医疗机构基本医保统筹基金分别按60%、70%、75%和 80%支付；

已参加公立医院改革的一级及以下基层卫生医疗机构按86%支付；

市外二级及以上和市外一级及以下定点医疗机构基本医保统筹基金分别按55%和 40%支付；

基本医保统筹基金年度最高可报成本限额为在职职员10000元、退休职员12000元。

住院

1.参保职员在参保地基本医保定点的三级、二级、一级及以下医疗机构住院发生的符合基本医保规定支付范围的医疗成本，先由个人负担相应的起付标准后再按下列规定支付：

一类：起付标准至5万元以下部分，在职职员基本医保统筹基金支付比率分别为80%、83%和86%，退休职员分别提升5 个百分点；

在5万元（含）以上部分在职职员和退休职员统一分别按90%、93%和96%支付。

2.参保职员在市外符合条件的定点医疗机构住院发生的符合基本医保规定支付范围的医疗成本，先由个人负担相应的起付标准后再按下列规定支付：

一类：起付标准至5万元以下部分，在职职员基本医保统筹基金在二级及以上定点医疗机构支付比率为70%，退休职员为75%；在5万元（含）以上部分在职职员和退休职员统一按80%支付；一级及以下定点医疗机构在职职员和退休职员统一按55%比率支付。

特殊病种

参保职员特殊病种门诊治疗发生的医疗费，享受住院待遇标准，不设起付线，以医疗保险年度为一个结算周期，并计入当年度住院最高可报成本内。

大病保险

一个医疗保险年度内，参保职员住院、特殊病种门诊合规医疗成本统筹基金支付后累计个人负担部分及大病保险特殊用药成本，2万元以上至5万元部分，由大病保险基金承担60%；5万元（含）以上部分，由大病保险基金承担65%。大病保险待遇享受时间与基本医保一致，不设封顶线。

合规医疗成本，即符合医疗保险开支范围的医疗成本，是指一个医疗保险年度内参保职员在定点医疗机构发生的符合《浙江基本医保、工伤保险和生育险药品目录》《浙江基本医保医疗服务项目目录》规定的医疗成本（自费、自理成本除外）。

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